Авторы: В.Г. Гельдт, Г.И. Кузовлева

Место публикации: Отделение урологии и нейроурологии ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, Москва. «Педиатрия», журнал им. Г.Н. Сперанского, 2014, том 93, №2

Частота нарушений мочеиспускания у детей составляет 10%. Изменение характера мочевой струи и поведение ребенка во время микции позволяют заподозрить порок развития мочевой системы. Анатомические и функциональные нарушения мочевой системы связаны с пре-, интра- и постнатальными факторами. При выявлении нарушений мочеиспускания необходима консультация детского уролога для определения дальнейшей лечебной тактики. В ряде случаев необходим перевод ребенка в специализированное отделение для комплексного обследования.

Нарушения мочеиспускания и связанные с ними заболевания широко распространены в детском возрасте. Акт мочеиспускания у ребенка чрезвычайно сложный и динамичный процесс, клинико-уродинамические константы которого имеют широкий диапазон и во многом зависят от возраста и состояния пациента. Частота нарушений мочеиспускания составляет 10% [1]

 

       При достижении нормальной возрастной емкости мочевого пузыря (МП) в ЦНС ребенка первоначально в спинальные центры мочеиспускания поступает поток афферентных импульсов, который усиливается по мере наполнения МП. Происходит сокращение детрузора и возрастает внутрипузырное давление. Все это приводит к открытию шейки МП, расширению задней уретры и изгнанию мочи. Если у взрослых открытие замыкательного аппарата МП - активный процесс, то у детей, особенного первого года жизни, - это следствие пассивного преодоления внутриуретрального давления за счет повышения внутрипузырного давления. Эта особенность обусловлена незрелостью нервной системы в этом возрасте, когда снижен темп приобретения признаков, характеризующих анатомо-физиологическую готовность к нормальному внеутробному существованию. Подобная точка зрения дала основание ввести для детей первых лет жизни термин «незрелый» тип мочеиспускания.

    По мере роста ребенка мочеиспускание становится управляемым. Он способен задерживать, а при необходимости прерывать акт мочеиспускания, опорожнять МП без предшествующего позыва при малом его объеме за счет волевого усилия, более того, формируются навыки определенного поведения, сопровождающие акт мочеиспускания (уединение, гигиена и т.др.). По нашим данным, это происходит к 8-9 годам, еогда можно говорить о «зрелом» типе мочеиспускания. [2]

       Нарушение мочеиспускания обнаруживают в процессе динамического наблюдения при сравнительном определении частоты мочеиспускания, его характера и объема выпущенной мочи.

       Изменение характера мочевой струи и поведение ребенка во время микции позволяют заподозрить возможный порок развития. Чаще всего это регистрируют у новорожденных и детей первого года жизни. Поскольку мочеиспускание у этой группы больных осуществляется в горизонтальном положении, мочевая струя в норме должна описывать полуокружность, при атом быть широкой, непрерывной, достаточно напряженной и не сопровождаться разбрызгиванием. Нормальное мочеиспускание заканчивается полным опорожнением МП, что можно проконтролировать, надавливая на МП после микции. Акт мочеиспускания не должен сопровождаться беспокойством ребенка и участием вспомогательной мускулатуры . Наблюдение за мочевой струей позволяет сделать первичное заключение о качестве мочи при наличии в ней гноя, крови, уробилина.

        Распознать нарушение мочеиспускания у детей раннего возраста в условиях незрелости нервных центров и структур МП, ответственных за нейрогуморальное обеспечение его функции, довольно трудно. Связано это в первую очередь с трудностью клинического обследования (анамнез, жалобы) и оценкой состояния контроля над мочеиспусканием.

       Отметим, что у здоровых новорожденных полное опорожнение МП может сопровождаться прерывистой струей. Функциональной особенностью нижних мочевых путей на первом году жизни является мочеиспускание в два приема, которое отмечается у 42,8% новорожденных. Подобный показатель к 6 месяцам составляет 19%, а у детей старше года не регистрируется вообще.

            Первое мочеиспускание у 67% здоровых детей происходит в среднем через 12 ч после рождения, у 25% - после 12 ч, у 7% - через 24 ч и примерно 0,6% новорожденных не мочатся даже спустя 48 ч. Однако учитывать интервал от момента рождения до первого мочеиспускания довольно трудно, ибо первая микция новорожденного, происходящая вскоре после родов, может остаться незамеченной. Частота мочеиспусканий колеблется от 2 до 6 раз в течение первого и второго дней жизни и от 5 до 25 раз в сутки в дальнейшем.

          Судить об объеме мочи у детей первых дней и недель жизни затруднительно. диурез из расчета мл/кг/24 ч достигает у детей первых суток 8,8, на 3-и сутки - 19, на 5-е - 49 и на 7-е -61.

Таблица 1

Виды недержания мочи

Недержание мочи

Выделение мочи из нетипичных мест

истинное

ложное

Нейрогенные дисфункции МП при миелодисплазии

Экстрофия МП Эписпадия (тотальная)

Эктопия устьев мочеточников

Эктопия устьев мочеточников

Функционирующий урахаус

Клоака

Удвоение уретры

Отсутствие полового члена (афалия)

В возрасте 10-60 дней ребенок Выделяет в сутки 250-450 мл мочи [1].

         Причины, которые приводят к нарушению мочеиспускания у новорожденных, разнообразны и могут быть условно объединены в три основные группы - задержка мочи, недержание мочи и выделение мочи из нетипичных мест (табл. 1).

        Задержка мочи у новорожденных детей может иметь разнообразные клинические проявления - от острой задержки до нарушения нормального акта мочеиспускания.

             Острая задержка мочи возникает при невозможности самостоятельного опорожнения МП и всегда сопровождается его перерастяжением и общим беспокойством ребенка. Последнее является эквивалентом императивных позывов к мочеиспусканию, характерных для острой задержки мочи у детей старшего возраста и взрослых.

            Причина острой задержки мочи у новорожденных, как правило, имеет врожденный характер. Полная непроходимость уретры возникает при ее атрезии, гидрокольпосе, опухолях таза, закрытии се наружного отверстия пленкой при гипоспадии, опухолевидном образованием или выпавшим и ущемившимся уретероцеле. В более редких случаях происходит склеивание слизи-стой оболочки на протяжении мочеиспускательного канала, что препятствует первой микции и ,ликвидируется при катетеризации МП.

         Причиной рецидивирующей острой задержки мочи может явиться смещающаяся при сокращении детрузора слизистая оболочка МП, которая у новорожденных отличается быстрым темпом роста и слабой связью с подлежащим подслизистым слоем. В литературе описана задержка мочи, возникшая вследствие метаплазии эпителия МП. Перерождение эпителия слизистой оболочки происходит при воздействии разнообразных раздражающих факторов - инфекции, обхождения кристаллов солей, механического раздражения при катетеризации, недостаточности витамина А и др. Диагноз подтверждается при выявлении на цистограцмах дефекта наполнения в области треугольника и шейки МП. Довольно редкой, но возможной причиной острой задержки мочи в первые дни жизни является прием матерью во время беременности, особенно в последнем триместре, препаратов, обладающих адренергическим действием на шейку МП и вызывающего сокращение сфинктера.

       Особого внимания заслуживают новорожденные с перинатальной энцефалопатией в результате асфиксии в родах, внутричерепного кровоизлияния и др. В некоторых случаях повреждение ЦНС сопровождается нарушением акта мочеиспускания.

        Препятствием для свободного мочеиспускания могут явиться выраженный отек и гематома наружных половых органов как следствие ягодичного предлежания или травматических родов. К постнатальным причинам относят баланит, который у новорожденных часто развивается на фоне физиологического фимоза и может вызвать рефлекторную задержку мочи, которая купируется консервативными мероприятиями, и гиперплазию слизистой оболочки МП в результате цистита.

      Нарушения мочеиспускания выражаются в изменении характера мочевой струи. Она может быть вялой, вплоть до капельного мочеиспускания, стекать по наружным половым органам и промежности, иметь прерывистый характер, сопровождаться разбрызгиванием и др. Подобные изменения вызываются двумя основными причинами - препятствием, располагающимся по ходу уретры (клапаны, гипертрофированный семенной бугорок), и снижением тонуса детрузора. Последнее наблюдается у больных с врожденными нейрогенными дисфункциями МП, функционирующим урахусом и синдромом «сливового живота».

         Акт мочеиспускания у больных с частичной обструкцией уретры удлинен и сопровождается определенными активными усилиями, с помощью которых новорожденный стремится повысить внутрибрюшное давление. МП у этих детей небольшого размера с утолщенными стенками.

Нарушение функции детрузора у больных у 2-й группы чаще всего обусловлено незаращени-ем дужек позвонков и связанной с этим миелодисплазией [3].

       При синдроме «сливового живота»  отсутствие внутрибрюшного давления резко нарушает акт мочеиспускания, что приводит к формированию мегацистиса. Функционирующий урахус, напротив, способствует уменьшению объема МП вследствие постоянного истечения мочи через открытый мочевой проток. Такой ребенок мочится редко и малыми порциями, ибо МП у него практически пустой.

       Дети с нарушением мочеиспускания нуждаются в длительной катетеризации до выяснения причин, приводящих к этому состоянию. Недержание мочи сопровождает пороки развития ЦНС, экстрофию МП и в более редких случаях удвоение верхних мочевых путей с аномальной эктопией устья добавочного мочеточника (табл. 2).

      Дети, родившиеся с менингомиелоцеле, расщеплением позвонков, сакральной агенезией и другими пороками спинного мозга и позвоночника, имеют анатомически правильно сформированную мочевую систему, но резко нарушенную ее иннервацию. В результате этого шейка МП зияет и моча постоянно выделяется по каплям. Такой вид недержания называют истинным.

          Ложное недержание мочи наблюдается у детей с анатомическими нарушениями мочевых путей - экстрофией МП, тотальной эписпадией, клоакой, эктопией устья мочеточника. Ложное недержание требует хирургической коррекции порока, вызвавшего его.

          Выделение мочи из нетипичных мест связанно с нарушением эмбриогенеза мочевой системы. В зависимости от пола ребенка известны типичные места для ненормального отхождения мочи. У мальчиков - проксимальные формы гипоспадии, случаи удвоения уретры, когда одна из них открывается на головке, а другая - на промежности или в области заднего прохода. Отверстие нормально расположенной уретры может быть сужено, и моча будет выделяться из нетипичного места. В редких наблюдениях агенезии полового члена уретра открывается на промежность или впадает в прямую кишку. У девочек - клоака, удвоение уретры, сопровождающееся открытием одной из них на переднюю стенку влагалища. У больных обоего пола возможно выделение мочи из пупочной ямки, что обусловлено действующим после рождения урахусом. У девочек он короткий и широкий и бывает хорошо виден в пупочной ямке. Функционирование урахуса у мальчиков может быть обусловлено врожденной артезией или стенозом уретры [4]

Таблица 2

 Нарушения мочеиспускания

Пренатальные факторы

Нарушение проходимости уретры

Атрезия уретры 

Гидрокольпос

Опухоль таза

Гипоспадия

Опухоль МП

Выпавшее уретероцеле

Врожденное слипание слизистой оболочки уретры

Атрезия кавернозных тел в сочетании с мегауретрой

Выпадение слизистой оболочки МП при дисфункции диспропорции роста

Клапаны задней уретры

Гипертрофия семенного бугорка

Нейрогенные дисфункции

Кальциноз

Гинлром «сливового живота»

Нитранатальные факторы

Внутричерепные кровоизлияния

Отек и гематома наружных половых органов

Постнатальиьте факторы

Баланопостит

Гиперплазия слизистой оболочки MП в результате цистита

           Нарушение мочеиспускания у детей старшего возраста возникает по приобретенным причинам и чаще всего носит рефлекторный характер. Наиболее распространенным страданием является баланопостит. Вследствие воспалительного процесса крайней плоти и головки полового члена возникает отек, гиперемия и появляются болезненные ощущения при мочеиспускании. Мочевая струя становится прерывистой и истончается. Возможна острая задержка мочи. Лечение ограничивается ванночками с перманганатом калия до исчезновения отека крайней плоти.

            Инородные тела уретры могут явиться причиной нарушения опорожнения МП. Чаще всего ими являются различные пластмассовые или железные предметы. Наиболее опасными являются органические инородные тела ( горошины, зерна злаков и др.) которые при длительном  нахождении у уретре набухают, увеличиваются в размерах и могут вызвать нарушение оттока мочи. Одним из ранних клинических симптомов в этих случаях являются патологические  выделения из мочеиспугкательного канала. Окончательный диагноз устанавливают при уретрографии  и  при уретроцистогкопии, при которой можно выполнить одновременно и лечебное пособие.

           Задержки мочи при камнях МП у детей нередко возникает в результате обтурации шейки или ущемления камня в уретре. После нормально начавшегося мочеиспускания струя мочи внезапно прерывается и акт мочеиспускания приостанавливается.  Ребенок беспокоится вследствие резких болей. Для диагностики ущемления камня иногда достаточно пальпации, прикоторых в уретре можно определить камень. Окончательный диагноз устанавливают с помощью обзорной рентгенографии, при которой видна тень конкремента в области шейки МП или на уровне уретры.

             Камень, обтурировавший шейку МП, надо осторожно под наркозом протолкнуть в глубь пузыря металлическим катетером и выпустить мочу.Задержка мочи при наличии камня в МП служит показанием к экстренной цистолитотомии.

         К более редким причинам, вызывающим нарушение мочеиспускания у детей, относят контрактуру  шейки МП, дивертикул уретры, гипертрофию, семенного бугорка, врожденный стеноз уретры и опухоли МП и мочеиспускательного канала.

        Таким образом, акт мочеиспускания всегда требует визуальной оценки. В каждом случае нарушенного мочеиспускания необходима консультация детского уролога для определения дальнейшпей лечебной тактики. В ряде случаев необходим перевод ребенка в специализированное отделение для комплексного обследования [5].

Литература

  1. Николаев Н.С. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у новорожденных и грудных детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 2003
  2. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е., Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра, 2001: 96 с.
  3. Державин В.М., Казачинская И.В., Вишневский Е.Л., Гусева БС. Диагностика урологических заболеваний у детей  . М. . Медицина, 1984: 214.
  4. Young BW. Lower urinary tract obstruction in children. Philadelphia, 1972..
  5. Левицкая М.В. Оптимизация диагностических программ у новорожденных с  r, урологической патологией: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 2001